包贝西医生的科普号

概述神经痛或良性神经瘤可发生在任何趾间神经，趾间神经行走于趾骨之下和跖骨之间,越过跖球,走向远端,支配足趾。第三足底趾间神经由内,外足底神经的分支组成,通常在这里形成神经瘤(Morton神经瘤)，单侧神经瘤比双侧更常见,女性比男性更多。2症状和体征趾间神经痛的特征是沿着一支或多支足部神经向趾球或足趾放射的突发性疼痛。这可能系保护足部趾间神经的脂肪垫的消失,反复的轻度外伤或不适当的穿鞋所致.趾间神经瘤表现为一支或多支趾间神经周围的渐进性的良性增厚和增大.在早期,患有这种神经瘤的病人仅主诉跖球部轻度疼痛或不适,最常见的部位为第4跖骨头区。有时有烧灼感或针刺感.病人可感觉宛如在跖球内有一石块.通常在穿某一款式的鞋时,其症状比穿另一式样的鞋时更为明显。随着疾病的进展,感觉可变得更为特殊,常有向足趾放射的烧灼感。在走路时,为减轻疼痛,往往需脱鞋行走。3诊断和治疗诊断根据特征性病史与足底趾间间隙的触痛而确立，有神经瘤形成时,用拇指按压第3与第4趾骨头间常引起疼痛。穿合适的鞋后,疼痛通常可迅速缓解.单纯神经痛时注射利多卡因即可得到缓解，否则,神经瘤形成时则需要用长效皮质类固醇与局部麻醉剂作神经周围浸润。在跖趾关节背侧平面,与足成45°角注射入足趾间隙，重复注射2~3次,间隔期为1~2月。同时并用足的矫形器更有好处,手术前应尽可能保守治疗。保守治疗无效时,手术切除神经瘤可彻底根除。

足趾间关节炎是常见的足踝外科疾病，拇外翻、锤状趾、类风湿性关节炎等疾病均可导致足趾间关节炎的出现，导致趾间关节疼痛，活动受限。目前临床上常用的治疗方式包括趾间关节融合术，趾间关节成形术以及趾间关节置换

鞋子的类型：几乎每种糖尿病足鞋类治疗措施均包括某种深要鞋。传统的深要鞋为牛津类型，且额外具有整鞋高度1/4~3/8的要深。当取出可移除的内衬时，该鞋的鞋要更深。深要鞋所具有的较大空间对糖尿病患者而言是

选鞋主要取决于三个基本条件：患者的身体状况、足部外形及特征、患者的日常活动。对于无足部溃疡史、未伴发周围神经病变，且足部结构正常的患者，选择材质合适、舒适度良好的的商品鞋即可；如果患者有神经病变、足溃疡史、夏科氏关节病或有截趾，则需要更加特殊的足部护具；伴有严重神经病变的患者在挑选鞋子时，应选择鞋面材质柔软、可塑性好的鞋，同时鞋内应有足够的空间容纳传统矫形支具。足部的外形及特征对于选鞋也非常重要，所选的鞋应与足部结构相适应。体形较大的患者应使用扎实、结构好的鞋子，这样不至于很快破损；而体形瘦小的患者应使用重量相对较轻的鞋子。足的外形及大小多样，鞋也应如此，其中最关键的问题是——所选的鞋一定要与足部外形及其特征相适应。除合脚之外，一双合适的鞋还应具有足够的深度以容纳额外的支具（足部矫形器或足踝矫形器）。总之，鞋一定要与足的类型及外形相匹配，如患者有极度柔性的扁平足，就应使用具有坚硬支撑的鞋子；如足部有硬茧或骨突则应使用鞋底柔软的鞋以期吸收震荡。鞋的形状取决于鞋底，而鞋底的外形多种多样，制造商会根据特殊的用途来选用相应的鞋底，因此，由X公司制造的7号鞋子与Y公司制作的7号鞋子会有明显差异。用于足部治疗的鞋在鞋底大小、外形及宽度方面各有不同，可能是锥形、圆形或方形，此外还有inflare、outflare、长趾或短趾鞋底，另外鞋底还可以被制成联合型，如后跟部较前足明显缩窄，这样允许前足有足够的活动空间同时保证了后足的舒适性。在足趾及脚背位置，鞋子的深度是非常重要的，原则上不应在上述位置产生压力。一般来讲，有带鞋或带扣鞋较Slip-on shoes更好，因为后者在设计上更紧、更短。患者的职业、运动情况及周围的环境因素在鞋子的选择上也起一定的作用。某些特殊的工作需要穿戴钢趾安全鞋或安全靴，而某些工作则需要正式的礼服鞋。选择合脚的鞋在正确选择鞋的类型之后，下一步就要决定鞋的恰当尺寸。有数种装置可以用于评估鞋的尺寸，其中Brannock装置最为完善，它测量全足的长度、足弓的长度（踝到足掌）及宽度。如果鞋的尺寸恰当，则第一跖趾关节能够舒适地着落于鞋最宽敞的区域，这正是测量足弓长度的目的所在。足部测量应该在负重和非负重两种情况下进行，以期了解在这两种情况下足形状和尺寸的改变程度。而且，双足均应接受测量，因为多数人的双足大小不一，如果这一差异显著，就很可能最终得到一双看上去不甚搭配的鞋。通过任何方法进行足部测量是为了获知足的尺寸，然而测量结果并不一定就是鞋的大小。这还需要足部矫形师对每种鞋都做到心中有数，熟知每双鞋的合脚程度、每双鞋的大小与足大小的相符程度以及每双鞋合脚的特性。

1856年，Monro首先报道了踝关节内骨软骨性游离体。1888年，Knig用剥脱性骨软骨炎一词描述膝关节内游离体1922年，Kappis将踝关节类似病变称为剥脱性骨软骨炎。1959年，Berndt和Harty详细描述了距骨骨软骨损伤的病例，根据X线表现进行了分期，并称之为距骨剥脱性骨软骨炎。在后来的文献中，这类疾病又被称为距骨骨软骨病、经软骨距骨骨折、隐匿性骨软骨骨折等，目前多称为距骨骨软骨损伤。【病因】 病因不完全清楚，与膝关节剥脱性骨软骨炎的机理类似，可能与以下因素有关。1．外伤 Berndt和Harty认为踝关节内翻伤是距骨骨软骨损伤的原因。通过尸体标本研究，发现踝关节背伸内翻伤时，距骨滑车外侧部分与外踝关节面撞击，导致距骨前外侧骨软骨损伤；踝关节跖屈内翻伤时，距骨滑车内侧部分与胫骨关节面撞击，导致距骨后内侧损伤。但部分患者并无明显的外伤史。2．缺血 Campbell和Ranawat认为距骨剥脱性骨软骨炎是由于局部软骨下骨缺血坏死，产生病理性骨软骨骨折。【损伤病理】 外侧病损多位于关节面的前中1/3，呈浅碟状，骨软骨块容易移位；内侧病损多位于关节面的中后1/3，呈杯状，骨软骨块不容易移位。病理切片显示，骨软骨块表面的关节软骨细胞通常变性、但仍存活，而骨性部分有坏死表现。关节滑膜有炎症及增生表现。【诊断】 1．症状 主要表现为踝关节负重疼痛、肿胀，运动后加重。疼痛为弥漫性，无明确定位。部分患者有关节交锁症状。 2．体征 早期无明显体征。严重者关节肿胀，活动度减小，因关节滑膜炎症增生导致内侧或外侧关节间隙有压痛，屈伸时可有摩砂感。 3．辅助检查 （1）X线：包括踝关节前后位和侧位片。Berndt和Harty根据X线表现，将损伤分为4期。Verhagen等学者的研究发现普通X线漏诊率为41％，普通X线敏感度和特异度分别为0.59和0.91，踝穴位X线检查可提高敏感度至0.7。 距骨骨软骨损伤的X线分期（Berndt和Harty） 分期 X线表现 I 距骨顶局限性低密度区（软骨下骨压缩） II 骨软骨块和骨床部分分离 III 骨软骨块和骨床完全分离，但无移位 IV 骨软骨块和骨床完全分离，并移位（2）CT：研究显示螺旋CT的特异度可达0.99，敏感度略低，可达0.81。【治疗】1．保守治疗 包括休息、石膏固定、患肢部分负重6～8周等，通常适用于骨骺未闭合的青少年以及X线分期属于I期或II期的患者。但Letts等人的研究却发现保守治疗对青少年患者的疗效并不理想，24名患者中仅有9例效果良好。对成年患者和X线分期属于III、IV期患者效果不佳。有研究表明通过改变运动方式、部分负重或石膏固定等，成年患者保守治疗的成功率为45%。2．手术治疗 X线分期属于I期或II期，以及MRI分期属I期的患者保守治疗无效时应手术治疗。X线分期属于III期或IV期，以及MRI分期属II期的患者应尽早手术治疗。（1） 关节镜手术： 包括关节镜下单纯病灶清理术，关节镜下病灶清理加微骨折术（或钻孔术）。优点是手术创伤小、术后恢复快，治疗小面积的距骨软骨损伤效果良好，优良率为83％～93％。根据关节镜下软骨损伤的表现，可将疾病分度。 距骨骨软骨损伤的MRI分期（Cheng） 分度 关节镜下表现 A 关节软骨表面光滑、完整，但明显软化 B 关节软骨表面粗糙 C 关节软骨纤维化或出现裂痕 D 关节软骨瓣状损伤，或露出软骨下骨 E 骨软骨游离体，但未移位 F 移位的骨软骨游离体（2）切开手术 1）传统的踝关节切开、病灶清理术：优良率在40%到62.5％。通常需要做内踝或外踝截骨，手术创伤大，术后需要石膏固定数周，不利于患者早日恢复正常的生活和工作。 2）自体骨软骨移植或软骨细胞移植术：对于关节镜下病灶清理加微骨折术效果不佳的病例、距骨骨软骨大面积损伤（>2cm2）或深层有骨囊肿的病例，可尝试自体骨软骨移植或软骨细胞移植术等，优良率可达90％。

踝管综合症是因剧烈运动或长时间运动时造成踝关节过度跖屈、背伸、内外翻，致使胫骨远端前、后缘与距骨颈或后突反复撞击挤压伤，伤及踝部韧带、关节囊滑膜、软骨及骨，从而导致局部韧带和关节囊水肿、炎性反应。严重时可累及关节囊附着处骨质增生及关节软骨，导致病人踝关节活动明显受限。 病人早期表现为踝关节疼痛，多发生在踝关节前、后方，活动轻度受限，跑、跳时疼痛加重。X线检查踝关节骨质无异常，查体踝关节前方有压痛明显，踝关节跖屈和背伸时疼痛加重，部分病人出现肿胀；后期表现为踝关节疼痛加重，关节活动范围减小，局部压痛明显，严重者踝关节前方可触及突起，出现创伤性关节炎。此时X线检查显示踝关节有明显增生，关节间隙变窄。 对于初期或轻度损伤，应多休息，给予弹性绷带踝部固定制动，使踝关节的韧带及关节囊松弛，防止踝部过伸、过曲、过度内外翻。同时进行局部热敷、外敷中药及中药泡洗，如果症状缓解不力或病情加重时，需前往医院治疗，防止病情继续加重。严重的骨质增生需手术切除。此病早期治疗的效果良好，目前局部封闭，中药熏蒸、推拿、针灸都能取得良好的治疗效果。

踝管综合征是指胫后神经或其分支，经过内踝后面的屈肌支持带下方的骨纤维管时受压而引起的症候群，多是由于踝管内压力过大或组织过多，造成踝关节背屈或跖屈时胫后神经及其分支受压所致。本病在临床上不易引起注意，故常易误诊。多见于经常运动的青壮年。【病因病机】 (一)踝管管腔缩小 1.外伤:胫骨远端骨折、踝关节扭伤或挤压伤之关节固定术后、跟骨骨折、创伤后水肿和后期纤维化造成腔后神经在踝管内粘连。 2.腔后静脉瘀血、栓塞性静脉炎。 3.足外翻畸形，产生屈肌支持带及外展拇短肌的纤维起点张力增加。 (二)踝管内组织过多 1.胫后肌、屈拇肌或屈趾肌腱的腱鞘炎、滑膜增生或腱鞘囊肿。 2.风湿性关节炎、滑膜组织水肿和炎症。 3.先天性解剖异常，如增生或肥大的副外展拇肌。 4.体重增加(脂肪过多积累)。 5，腔后静脉瘤。 6.腔后神经及其分支的神经鞘瘤。 7.某些药物引起的踝管内组织增生。 (三)外展拇肌筋膜纤维弓在跖内侧神经或跖外侧神经进入处产生压迫，尤其是在足外翻时更明显。 由于胫后神经血管束在踝管中被纵向纤维间隔包绕并和肌腱间隔分开，相对地很少受到踝关节活动的牵拉，但踝管又是一个缺乏弹性的骨纤维管，因此腔后神经及其分支在踝管内可因多种原因受到压迫:首先造成局部缺血，胫后神经有丰富的血液供应，其神经纤维对缺血十分敏感;其次踝管内、外各种原因引起胫后神经运动、感觉和营养的一系列病理变化，即胫后神经受压后踝管内压力急剧上升，导致腔后神经外膜上的小动脉或小静脉的血流减少，神经缺氧，进而毛细血管内皮细胞损害，蛋白漏出，产生水肿，又转而增加踝管内的压力，进一步压迫神经外膜的血管。因而病变早期，受压神经的近端肿胀，而远端则苍白，触及较硬。由于神经的连续性保持完整，神经节段在显微镜下呈现水肿，细胞增殖及纤维化，轴束元改变，如及时给予减压，则神经受损可治愈。 【临床表现】 本病好发于男性，特别是体力劳动者及经常运动的青壮年人，女性肥胖者亦多发，单侧者多于双侧。 患者往往主诉患足的阳面烧灼或针刺感，活动后加重，但休息时亦可有疼痛，甚至从睡眠中痛醒，起立或步行则可加剧症状，疼痛偶尔可向小腿内侧放射，但一般不超过膝关节。足底感觉减退或消失，其范围在阳内侧神经为内侧三个半趾，阳外侧神经为外侧一个半趾，跟内侧支则为足跟内侧的两点辨别能力明显降低。

简介踝关节软骨损伤最多见于足球运动员，据报道发病率可高达80%，故亦称足球踝在体操、滑雪等运动中亦可发生。由于后期距骨常出现骨赘故本病曾被称为踝关节撞击性骨疣病因：由剧烈的运动踝关节过度的跖屈背伸内外翻造成关节软有损伤发病机制 踝关节部位缺少肌肉和脂肪的保护皮肤下面就是肌腱和骨头。当正脚背踢球或支撑时踝关节过度跖屈或背伸，使胫骨远端前后缘分别与距骨颈或后关节突反复撞击挤压胫距关节面磨损，胫骨前后唇、距骨颈及距骨后突等处发生骨质增生。当用脚内侧或外侧踢球时踝内外翻与距骨内外关节面撞击也可引起局部骨质增生踝关节反复扭伤引起踝关节不稳定下胫距关节不合槽运动也可造成胫距骨软骨损伤局部骨赘形。临床表现 踝关节运动时疼痛和活动受限是本病的主要症状。早期为活动时疼痛，以后即使休息时也发生疼痛。疼痛部位踝前居多，正脚背踢球时踝后部骨赘与软组织撞击挤压产生疼痛。急跑和跳跃时，胫前唇和距骨颈撞击产生疼痛随着骨赘增生、滑膜囊增厚及游离体形成，关节活动受限日渐明显，直至关节活动度明显减少。 有时还可感觉到关节面的摩擦音，主要为粗糙的关节面和肥厚的滑膜或游离体摩擦所致 体征主要有关节轻度肿胀、压痛摩擦感和摩擦音关节间隙减小。偶可扪及游离体。并发症： 可并发踝关节游离体。检查X线是诊断足球踝的主要手段可见胫骨和距骨颈有骨唇和骨赘形成，距骨后突增生延长，两踝变尖，有时可见游离体影踝关节间隙变狭窄等。治疗 1.保守治疗 包括护踝外用各种药膏外敷、超短波理疗、熏药治疗醋疗或离子导入、关节内或痛点局封。2.手术治疗 对骨赘过大关节内游离体或关节间隙减小，踝关节反复交锁者可手术治疗。据病变部位选用踝关节前内、前外或后侧切口切除骨赘残床用电灼以防骨赘再生。一般关节内均有数量不等的游离体，应仔细清除并以生理盐水反复清洗关节腔术后一般效果均较好，约3个月后可恢复训练。预防加强踝关节周围肌肉训练，伤后或比赛时用弹性绷带或粘膏裹扎，防止踝关节过度屈伸和内外翻，避免反复扭伤，是预防足球踝的有效措施

对跟骨骨折病人的营养需求与膳食，患者和家属大多感到困惑，常常不得不向医生请教。其实，跟骨骨折病人除了在最初一些日子里可能伴有轻微的全身症状外，其余时间里大多没有全身症状，所以和一般健康人的日常饮食相仿，选用多品种、富有各种营养的饮食就可以了。要注意使食物易于消化和吸收，慎用对呼吸道和消化道有不良刺激的辛辣品（辣椒、生葱、芥末、胡椒）等。在全身症状明显的时候，应给予介于正常饮食和半流质饮食之间所谓软饭菜，供给的食物必须少含渣滓，便于咀嚼和消化，烹调时须切碎煮软，不宜油煎、油炸。以上是跟骨骨折病人的一般饮食原则。为了更快更好地促进骨折愈合，骨折病人还应根据骨折愈合的早、中、晚三个阶段，根据病情的发展，配以不同的食物，以促进血肿吸收或骨痂生成。 △早期（1-2周）：受伤部位瘀血肿胀，经络不通，气血阻滞，此期治疗以活血化瘀，行气消散为主。中医认为，“瘀不去则骨不能生”、“瘀去新骨生”。可见，消肿散瘀为骨折愈合之首要。饮食配合原则上以清淡为主，如蔬菜、蛋类、豆制品、水果、鱼汤、瘦肉等，忌食酸辣、燥热、油腻，尤不可过早施以肥腻滋补之品，如骨头汤、肥鸡、炖水鱼等，否则瘀血积滞，难以消散，必致拖延病程，使骨痂生长迟缓，影响日后关节功能的恢复。在此阶段，食疗可用三七10克，当归10克，肉鸽1只，共炖熟烂，汤肉并进，每日1次，连续7-10天。△中期（2-4周）：瘀肿大部分吸收，此期治疗以和营止痛、祛瘀生新、接骨续筋为主。饮食上由清淡转为适当的高营养补充，以满足骨痂生长的需要，可在初期的食谱上加以骨头汤、田七煲鸡、动物肝脏之类，以补给更多的维生素a、d，钙及蛋白质。食疗可用当归10克，骨碎补15克，续断10克，新鲜猪排或牛排骨250克，炖煮1小时以上，汤肉共进，连用2周。△后期（5周以上）：受伤5周以后，跟骨骨折部瘀肿基本吸收，已经开始有骨痂生长，此为骨折后期。治疗宜补，通过补益肝肾、气血，以促进更牢固的骨痂生成，以及舒筋活络，使骨折部的邻近关节能自由灵活运动，恢复往日的功能。饮食上可以解除禁忌，食谱可再配以老母鸡汤、猪骨汤、羊骨汤、鹿筋汤、炖水鱼等，能饮酒者可选用杜仲骨碎补酒、鸡血藤酒、虎骨木瓜酒等。食疗可用枸杞子10克，骨碎补15克，续断10克，苡米50克。将骨碎补与续断先煎去渣，再入余2味煮粥进食。每日1次，7天为1疗程。每1疗程间隔3-5天，可用3-4个疗程。